姓名		性别		学号		联系电话
系（部）			专业班级
退学原因	学生签名：     家长签名：                       年  月  日
班主任 情况核实	班主任签名：                    年  月  日
系（部） 意见	系（部）主任签名：              年  月  日
学生处 意见	处长签名：                      年  月  日
教务处 意见	处长签名：                      年  月  日
招生 就业处 意见	处长签名：                      年  月  日
学院 意见	主管院长签名：                   年  月  日
处理 结果	经办人：                        年  月  日
备注

                                                                                                                                                              教务处制表


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